Valoración de pacientes

Si usted es médico y desea derivar a uno de sus pacientes, o si es paciente y desea que valoremos su caso, rellene el siguiente formulario con los datos solicitados sin olvidarse de completar ningún campo.

Tras ser recibido por el departamento correspondiente, se procederá a la valoración médica del paciente en el menor plazo posible.

Si tiene cualquier consulta al respecto, no dude en contactar con nosotros a través del siguiente número de teléfono: 91 728 53 49

POR FAVOR RELLENE TODOS LOS CAMPOS

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Finalidades: Tramitar su solicitud de valoración médica por parte de un profesional sanitario para la participación en del ensayo clínico correspondiente. Legitimación: Consentimiento del usuario (paciente) al rellenar el formulario de valoración de pacientes de nuestra página web o al autorizar a su médico para rellenarlo. Destinatarios: Sus datos serán cedidos y tratados por el Hospital Universitario 12 de Octubre para proceder a la valoración médica y evaluar su solicitud de acceso al ensayo clínico correspondiente. Derechos: Puede retirar su consentimiento en cualquier momento, así como acceder, rectificar, suprimir sus datos y demás derechos en info@oncosur.org. Información Adicional: Puede ampliar la información en el enlace de Política de Privacidad..

Si usted es médico y desea inscribir a su paciente declara responsablemente que dispone del consentimiento del paciente para tramitar la presente solicitud.